Application for refund of withholding tax on pension-fund payments
ตัวอย่างคำขอคืน Quellensteuer จาก 2. Säule หรือ Säule 3aตัวอย่างสมมุติเท่านั้น: ใช้เพื่อช่วยอ่านช่องในแบบทางการ ห้ามพิมพ์หน้านี้ส่งแทนแบบ Q-IS
ก่อนกรอก: ตรวจอนุสัญญาภาษีซ้อน สิทธิขอคืน และเส้นตายกับหน่วยงานภาษีของ Kanton ที่กองทุนตั้งอยู่ แบบนี้ไม่ได้ส่งตรงไป ESTV และต้องยื่นครบทั้งสองหน้า
1. Type of payment — ประเภทเงิน
Second pillar / Pillar 3aเลือกแหล่งเงิน
☒ SECOND PILLAR ☐ PILLAR 3A
Lump sum / Pensionเงินก้อนหรือบำนาญ
☒ LUMP SUM ☐ PENSION
2. Personal details — ข้อมูลผู้ขอ
Surname / First nameนามสกุลและชื่อ
MUSTER, NIDA
Date of birthวันเกิด
12.03.1983
Nationalityสัญชาติทั้งหมด
THAI
Marital statusสถานภาพสมรส
DIVORCED
3. Home address abroad — ที่อยู่ในประเทศไทย
Street, no.บ้านเลขที่และถนน
99 EXAMPLE ROAD
Postcode / Town / Countryรหัสไปรษณีย์ เมือง ประเทศ
10110 BANGKOK, THAILAND
Representative (optional)ผู้แทน ถ้ามี
LEAVE BLANK IF NONE
4. Pension fund and payment — กองทุนและเงินที่ได้รับ
Name and address of pension fundชื่อและที่อยู่กองทุน
BEISPIEL PENSIONSKASSE, 8000 ZÜRICH
Gross lump sumเงินก้อนก่อนหักภาษี
CHF 120'000.00
Withholding tax deductionQuellensteuer ที่ถูกหัก
CHF 8'400.00
Date of paymentวันที่กองทุนจ่าย
30.06.2026
Last employer in Switzerlandนายจ้างสวิสคนสุดท้าย
BEISPIEL AG, 8000 ZÜRICH
5. Foreign tax authority — หน่วยงานภาษีไทย
Confirmation of residenceรับรองว่าเป็นผู้มีถิ่นที่อยู่ตามอนุสัญญา
DO NOT COMPLETE YOURSELFส่วนนี้ให้หน่วยงานภาษีไทยที่มีอำนาจกรอก ประทับตรา และลงนาม
Place / Date / Stamp / Signatureสถานที่ วันที่ ตรา และลายมือชื่อ
TO BE COMPLETED BY THAI TAX AUTHORITY
6. Refund payment details — บัญชีรับเงินคืน
Bank name and addressชื่อและที่อยู่ธนาคาร
EXAMPLE BANK, BANGKOK
Account no. / IBANเลขบัญชีหรือ IBAN ตามที่ธนาคารออกให้
THAI ACCOUNT DETAILS
BIC / SWIFTรหัส SWIFT
EXAMPLEBKK
Account holderชื่อเจ้าของบัญชี
NIDA MUSTER
Place, date, signatureสถานที่ วันที่ และลายมือชื่อผู้ขอ
BANGKOK, 15.07.2026 — SIGNATURE
7. Enclosures — เอกสารแนบ
Payment statementใบสรุปการจ่ายเงินก้อน
☒ ATTACHED
Residence certificationหลักฐานรับรองถิ่นที่อยู่
☒ CERTIFIED ON OFFICIAL FORM
Other documents requested by Cantonเอกสารอื่นที่ Kanton ขอ
CHECK WITH THE COMPETENT CANTON